יוסים נ' הראל חברה לביטוח בע"מ

החלטה

זוהי תביעה לתשלום תגמולי ביטוח עפ"י פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה. התובע מבקש למחוק סעיפים מכתב ההגנה. לטענת המבקש, הסעיפים שמחיקתם מתבקשת מעלים טענות שלא הועלו בהזדמנות הראשונה במכתב הדחייה והמשיבה מנועה מלהעלותן על פי הנחיית המפקח על הביטוח. ההלכה (כפי שצוטטה ע"י הצדדים בטענותיהם) ברורה ומוכרת: מבטחת שדחתה דרישתו של מבוטח לתגמולי ביטוח לא יכולה להרחיב את הגנתה אל מעבר לטענות שהעלתה במכתב הדחיה, אלא ככל שמדובר בטענות אשר בעת דחיית הדרישה עדיין לא היו ידועות לה, או שעדיין לא באו לעולם. עם זאת, אין מכתב הדרישה יכול או מיועד לשמש ככתב הגנה מקדמי, הצופה את נוסח כתב התביעה שעדיין לא בא לעולם. הטענות יידונו בנפרד בנוגע לסעיפי כתב ההגנה כדלקמן:

התבקשה מחיקת סעיף 3 ככל שהוא מתייחס להכחשת האירוע התאונתי שלטענת התובע גרם לאובדן כושר עבודתו. לטענת התובע, עצם קרות האירוע לא מוכחש במכתב הדחייה ודי בכך כדי לחסום את המשיבה בטענתה זו. המשיבה טוענת כי מעולם לא הודתה בעצם קרות האירוע. אין ללמוד הודאה מהיעדר הכחשתו במכתב הדחייה. עוד היא טוענת, שעצם קרות האירוע לא נדונה במכתב הדחיה, כי אירוע זה הוא לא ה"אירוע הביטוחי".

איני סבור שהמשיבה מצופה היתה להכחיש במכתב הדחייה את עצם התרחשותו של אירוע שגרם כנטען לאובדן כושר עבודה, שהרי ענין זה כלל לא רלוונטי לנימוקי הדחייה. במכתב הדחייה טוענת המשיבה כי לא אירע מקרה ביטוחי על פי תנאי הפוליסה - ו"מקרה הביטוח" הוא אובדן כושר עבודה ולא אירוע עובדתי שגרם לו. מכאן, שאין הצדקה למחוק את סעיף 3 כולו או מקצתו.

התבקשה מחיקת סעיף 4 ככל שהוא מכחיש את הטיפול הרפואי שקיבל המבקש כעולה מהתיעוד הרפואי. לטענת המבקש, מניסוח מכתב הדחייה עולה כי החומר המוכחש נבדק ונמצא שאינו מבסס את העילה נגד המבטחת, אולם לא הועלו טענות ביחס לתוקפו. המשיבה טוענת שמעולם לא הודתה בתוקף המסמכים הרפואיים ובטיב הטיפול שניתן לתובע אלא להיפך. לטענתה, ממכתב הדחייה עולה שהיא הכחישה את מצבו הבריאותי הנטען של התובע. המשיבה מפנה בעניין זה גם להוראות הרגילות בסדרי הדין לפיהן הוכחת עניין שברפואה ממילא יכולה להיעשות רק באמצעות חוות דעת מומחה ערוכה כדין. לדעתה, הניסיון למחוק את הכחשת המסמכים נועד להכשיר הוכחת ענין שברפואה בדרך פסולה. מכתב הדחייה לא מכחיש את המסמכים הרפואיים, אלא את טענות התובע בנוגע למצבו הרפואי. משהפך מצב זה לשנוי במחלוקת על התובע להוכיחו. הגשת התיעוד הרפואי, כמו הגשת חוו"ד רפואית, היא ענין של דיני הראיות. אין לצפות שמכתב דרישה יכחיש בנפרד את גם את האמצעים הראייתיים שלהם יזקק התובע להוכחת טענותיו.

התבקשה מחיקת חלק מסעיף 6 שבו נטען ל"מצב קודם" מהטעם שהמשיבה לא טענה זאת במכתב הדחייה. המשיבה טוענת ש"מצב קודם" הוחרג מתנאי הפוליסה ממילא. קבלת טענת התובע תרחיב את גבולות הכיסוי של הפוליסה. היא מפנה לפסיקה שלפיה אין לחסום את דרכה של מבטחת לטעון טענות שלא נכללו במכתב הדחיה כדי למנוע הרחבת הכיסוי הביטוחי המקורי. גם טענה זו של המבקש חסרת בסיס: לא רק ש"מצב רפואי קודם" מוחרג בפוליסה, אלא, שלפי סעיף 16 לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א- 1981 ממילא לא ניתן לבטח סיכון שכבר התממש.

התבקשה מחיקת סעיפים 7 ו- 9 שבהם המשיבה טענה לזכות להוסיף על טענותיה ככל שיגיע לידיה חומר חדש או אם יהיה עליה לטעון ל"אי-גילוי". לטענת המבקש, מלשון מכתב הדחייה עולה שהוא נערך על בסיס תשתית עובדתית רחבה שכללה גם מסמכים רפואיים שתוקפם לא הוטל בספק ואין להתיר למשיבה להעלות טענות חדשות כלשהן. לטענת המשיבה תביעה לתגמולי ביטוח מושתתת על עילה מתחדשת וזכותה להעלות טענות חדשות ביחס לתקופה שלאחר הגשת התביעה.

ההלכות הנוגעות לענייננו מתירות למבטח להתגונן בטענות שנודעו לו באיחור ולא נזכרו במכתב הדחיה. עם זאת, בסעיפים אלה מדובר בזכות לחרוג מכתב ההגנה עצמו – ולא ממכתב הדחיה. לנתבעת אין "זכות" לחרוג מכתב ההגנה או לתקנו ללא נטילת רשות. אם תרצה להעלות טענות הגנה שלא נזכרו בו, יהיה עליה לבקש לתקנו.

התבקשה מחיקת סעיף 11 סיפא (וההפניה אליו בסעיף 16) והאמירה הכללית שהכיסוי הביטוחי כפוף לתנאי הפוליסה, לסייגיה ולחריגיה. המשיבה טוענת שכבר מכתב הדחייה הכפיף את הכיסוי הביטוחי לתנאים אלה ואין בטענה חדש. דומה שההצהרה שבסעיף 11 לא שנויה במחלוקת – הרי בדיוק עליה מסתמך המבקש בתביעתו. הניסיון "לקדם את הרעה" ולסכל העלאה של טענות הגנה שעלולות לנבוע מאמירה כללית זו, בא טרם זמנו ושעתו תגיע אם וכאשר יועלו בפועל.

התבקשה מחיקת סעיפים 12 ו- 13 המכחישים את עצם פניית המבקש למשיבה ואת מכתב הדחייה. המשיבות טוענות שלא ברור כיצד יש לצפות שהכחשה זו תופיע גם במכתב הדחייה באופן שיצדיק את מחיקת הטענה משלא הופיעה בו. עיון בסעיפי כתב התביעה ובסעיפי כתב ההגנה המתייחסים אליהם מצביע על-כך, שהנתבעת לא ניסתה להכחיש את עובדת הפניה ודחייתה, אלא וידאה שלא תתפס כמסכימה לניסוחי התובע את העובדות הללו, תוך שהציגה גרסה משלה שלהן. אין בכך דבר לא הוגן או חריג המצדיק את מחיקת הסעיפים.

לאור האמור ובכפוף לו, הבקשה נדחית. בינתיים הגיש התובע חוו"ד רפואית וגם ביקש את דחיית הדיון הקרוב. הנתבעת תגיש חוו"ד רפואית מטעמה בהקדם. משתוגש, יודיעו הצדדים לבית-המשפט כיצד הם מבקשים להמשיך בהליך. הדיון ביום 24.2.13 – מבוטל. ת"פ 22.4.13.

ניתנה היום, ט' אדר תשע"ג, 19 פברואר 2013, בהעדר הצדדים. התוכן בעמוד זה אינו מלא, על מנת לצפות בכל התוכן עליך לבחור אחת מהאופציות הבאות: